Enuresis und Harninkontinenz: Diagnose

Definition

Enuresis (Synonyme: Enuresis nocturna, monosymptomatische Enuresis, unkomplizierte Enuresis und enuretisches Syndrom): Einnässen im Schlaf in mind. 2 Nächten/Monat nach dem vollendeten 5. Lebensjahr. Unter primärer Enuresis versteht man ein von Geburt an persistierendes Einnässen, unter sekundärer Enuresis nächtliches Einnässen nach einer mind. 6-monatigen trockenen Phase.

Kindliche Harninkontinenz (Synonyme: Enuresis diurna, Enuresis mit Tagessymptomatik): Störung der Harnspeicherung bei Tag mit oder ohne nächtliches Einnässen. Die Tagessymptome reichen von Pollakisurie oder imperativem Drang bis hin zur Dranginkontinenz.

Komplizierte Harninkontinenz: zusätzlich komplizierende Faktoren wie rezidivierende Harnwegsinfekte, ein vesikoureterorenaler Reflux, angeborene Missbildungen (ektope Harnleitermündung), mechanische oder funktionelle infravesikale Obstruktion (Harnröhrenklappe, dysfunctional voiding).

Ursachen

Enuresis nocturna

• Maturationshemmung des Miktionsreflexes: Bei einer neuronalen Reifungsverzögerung kann es durch persistierende frühkindliche ungehemmte Detrusorkontraktionen zu einer unwillkürlichen Blasenentleerung kommen
• genetische Disposition: Die Prävalenz einer Enuresis erhöht sich auf 44% bei Kindern, in deren Familie ein Elternteil Enuretiker war und auf 77%, wenn beide Elternteile Enuretiker waren
• ADH-Sekretionsstörung: Bei etwa²/₃ der Enuretiker bleibt der physiologische nächtliche ADH-Anstieg aus, es kommt zur Produktion großer niederosmolarer Harnmengen, die funktionelle Blasenkapazität wird überschritten
• Schlafstörungen mit gestörter Perzeption des Miktionsreizes: Durch eine neuronale Reifungsverzögerung wird durch sensorische Afferenzen bei voller Blase keine Aufwachreaktion ausgelöst
• abnorme Trinkgewohnheiten: Hohe abendliche Trinkmengen führen zur Produktion großer nächtlicher Harnmengen
• psychogene Störungen und ihre Bedeutung bei der Entstehung der Enuresis sind nur schwer abzuschätzen. Vor allem bei sekundären Enuretikern werden psychogene Ursachen angenommen, häufig besteht gleichzeitig eine Enkopresis

Kindliche Harninkontinenz

• Detrusorhyperaktivität (idiopathisch, nicht neurogen): Persistierende, frühkindliche, ungehemmte Detrusorkontraktionen bei einer verzögerten Reifung von hemmenden Nervenbahnen führen zu imperativem Drang mit Haltmanövern oder Harnverlust
  
• Detrusorhypersensitivität

Komplizierte Harninkontinenz

• infravesikale Obstruktion: Eine mechanische (Harnröhrenklappe, Harnröhrenstriktur, Meatusstenose) oder funktionelle (Detrusor-Sphinkter externus/internus-Dyskoordination) infravesikale Obstruktion führt zu Restharnbildung, rezidivierenden HWI sowie zu einer Detrusorhypertrophie 
• lokale Pathologie: HWI, Koprostase, Fremdkörper, chemische Reizungen, Oxyuren
• neurologische Erkrankungen: Angeborene Fehlbildungen wie Meningomyelozelen, frühkindliche hypoxische Hirnschädigungen, seltener entzündliche oder tumoröse Erkrankungen des ZNS oder peripheren Nervensystems 
• seltene Ursachen im Kindesalter: ektoper Harnleiter, Sinus urogenitalis, Sphinkterinsuffizienz, Fistelbildungen

Diagnostik

Die Basisdiagnostik besteht aus:

• Anamnese: Häufigkeit des Einnässens, seit wann das Kind einnässt, Trinkgewohnheiten, Miktionsverhalten (wie oft, Miktion in einer Portion oder Stakkato-Miktion, Drangsymptomatik), Situationen, in denen es zum Einnässen kommt, Harnwegsinfekte, Stuhlanamnese (Obstipation, Enkopresis), Verhaltensstörungen, Familien- und Sozialanamnese
• körperliche Untersuchung: Inspektion des äußeren Genitale (Phimose, Meatusstenose, Labiensynechie) und der Sakralregion (dysraphische Störung, präsakrales Lipom), orientierende neuro-urologische Untersuchung mit Sensibilitätsprüfung der Sakraldermatome und Überprüfung von Anal- und Bulbocavernosusreflex
• Harnuntersuchung: Harnstix, -sediment, evtl. Harnkultur
• Trink- und Miktionsprotokoll: Erfassungder Trinkgewohnheitenund des Miktionsverhaltens bei Tag, Bestimmung der Blasenkapazität (altersentsprechende Blasenkapazität in ml = Alter in Jahren x 30) und zum Nachweis einer nächtlichen Polyurie. Über mindestens48 Stunden werden Menge und Art der zugeführten Getränke und die Miktionsvolumina mit Uhrzeit erfasst.
• Ultraschall von Niere und Blase: Ausschluss von Harntransportstörungen und Parenchymnarben an den Nieren.

Ist die Basisdiagnostik unauffällig, so kann von einer unkomplizierten monosymptomatischen Enuresis nocturna ausgegangen werden, die vorerst keine weiteren Untersuchungen erfordert.

Finden sich bei der Basisdiagnostik auffällige Befunde, so ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich. Die Auswahl der hierzu notwendigen Untersuchungen richtet sich nach der Symptomatik und den in der Basisdiagnostik erhobenen Befunden.

• Uroflow/Flow-EMG: als orientierende Untersuchung bei Verdacht auf eine infravesikale Obstruktion
• Miktionszysturethrogramm: bei Kindern mit febrilen HWI oder rezidivierenden afebrilen HWI zum Ausschluss eines Reflux oder einer infravesikalen Obstruktion
• (Video-) Urodynamik: bei Kindern mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen, therapieresistenter Drangsymptomatik, funktionellen Blasenentleerungsstörungen
• Endoskopie: zum Ausschluss einer mechanischen infravesikalen Obstruktion, evtl. mit Anlage eines suprapubischen Messkatheters für eine Urodynamik sowie bei Verdacht auf eine ektope Harnleitermündung oder einem Sinus urogenitalis
• Nierenfunktionsprüfung: bei Reflux, Harnwegsdilatationen, neurogenen Blasenentleerungsstörungen
• MR-Urographie: bei Verdacht auf eine ektope Harnleitermündung
• MRT-Wirbelsäule: bei Verdacht auf eine neurogene Blasenfunktionsstörung

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